Annals de Medicina
RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

Fisioteràpia i abordatge biopsicosocial de la lumbàlgia crònica

Grup de Treball de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia1

Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

1Grup de Treball: Montse Nuevo, Lluís Puig, Yolanda Castellano, Anna Yuguero, Jèssica Cruz, Ángeles Arenillas, Rosa Maria Ferrero, Alícia Hervás, Fernando Ruiz, Laura Salom, Pilar Vallès, Diana Salas

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 93, NÚMERO 4, octubre / novembre / desembre 2010

Introducció

Actualment es parla del concepte ‘neuromatriu del dolor1,2 i de l’evidència que el recolza. Aquest concepte del dolor permet un tractament novell, que fins ara no era possible.

L'abordatge que es presenta il·lustra de forma clara i concisa el tractament d’un pacient amb dolor crònic lumbar d’origen no específic.

El tractament es basa en el programa de la imatge motora gradual que respon de forma sensible al plantejament terapèutic del concepte de neuromatriu.

El tractament del dolor crònic lumbar requereix d’un abordatge multidisciplinari i d’eines basades en l’evidència per tal de respondre de forma efectiva a l’abordatge de la lumbàlgia crònica.

Es presenta el plantejament pràctic d’un pacient estàndard o tipus: home o dona de mitjana edat, que presenta dolor constant lumbar. El temps d’evolució sol ser llarg i el pacient acostuma a visitar diferents professionals i a provar diferents tractaments amb escassos resultats.

Amb freqüència són persones amb factors psicosocials afegits com l'estrès, la preocupació pel seu estat i les repercussions que tindrà la seva patologia al seu entorn laboral, familiar i social. En aquests casos, el dolor arriba a produir grans discapacitats a la seva vida quotidiana i familiar i moltes vegades comporta una baixa laboral.

La iniciativa plantejada envers aquest tipus de pacient consisteix a seguir les pautes de la imatge motora gradual (IMG)3, que posa en pràctica l’abordatge fisioterapèutic del model de la neuromatriu.

Aquesta pauta es divideix en dos blocs: un primer, educatiu, i un segon, la IMG.

Primera fase

La primera etapa consisteix en l'educació4,5 del pacient; és a dir, donar al pacient informació sobre la biologia del dolor (descrita de forma detallada pel Grup de Treball de la Societat Catalano-Balear de Fisioterapia6). Per començar, s'explica d’una forma senzilla que dolor no és sinònim de dany, és a dir, es pot tenir dolor sense lesió tissular. Aquesta informació de primera mà aconsegueix calmar de forma significativa l’ansietat provocada pels continus fracassos terapèutics del passat. D’aquesta forma el pacient troba una resposta lògica i coherent a la seva discapacitat.

En els tractaments posteriors se l’informa sobre com evitar la por al moviment. El fisioterapeuta farà entendre que la participació activa dins del tractament és un element clau i indispensable per a tenir el major èxit possible.

D’altra banda, es parla dels pensaments catastrofistes. S’explica detingudament que el pensament negatiu o catastrofista perpetua el cicle viciós de sensibilització central. Comprendre que cal evitar aquests pensaments facilita el procés curatiu del dolor crònic en tot tipus de pacient.

Finalment, el procés d’informació conclou explicant al pacient la necessitat d’incloure la seva malaltia dins del seu àmbit social. El fet que la vida social del malalt sigui positiva facilita la inhibició de conductes anòmales com la por al moviment o el sedentarisme, factors perpetuadors de la malaltia.

Segona fase

La primera intervenció de la IMG consisteix en reconstruir la lateralitat de la seva columna lumbar dins del seu còrtex sensibilitzat. Per a aquesta tasca se li ensenyen fotografies de diferents esquenes i el pacient ha d’encertar si es tracta d’una visió lateral esquerra, dreta, del raquis lumbar baix o alt. També aquestes imatges poden ser mostrades en diferents posicions funcionals, en diferents plans de l’espai. Una altra modalitat d’imatges són aquelles en les que la fotografia mostra el raquis lumbar en les diferents posicions que resulten doloroses al pacient.

La visualització d’aquestes imatges es fa de forma lenta al principi de la sessió i, a mesura que respon correctament, se li van passant de manera més ràpida.

La segona intervenció consisteix en posar de manifest la imatge motora. Aquest procés s’assoleix demanant al pacient que imagini situacions ens les que la seva esquena es troba en diferents posicions. Aquestes imatges que ell s’imagina han d’anar des de situacions o postures fàcils fins a postures difícils. És un procés progressiu, fins que el pacient imagini la seva esquena en postures lesives. Aquest entrenament cortical passarà a ser motor sempre i quan el fet de pensar en aquestes imatges no li suposi al pacient una resposta d’aversió. L’objectiu final seria poder realitzar, de forma activa, postures indolores que en el passat sí li feien mal.

Per acabar el programa d’imatge motora gradual, s’hauria de fer la teràpia del mirall. Però per raons lògiques és impossible discriminar un hemicós d’un altre, sobretot des d’una visió posterior. L’ús de varis miralls per a poder obtenir una visió posterior de forma activa resultaria massa complexa i ineficaç per a obtenir uns resultats adequats.

L'alta mèdica del pacient té lloc en el moment que ha aprés i ha assimilat els conceptes ensenyats pel fisioterapeuta i la seva discapacitat disminueix, fins al punt que ell mateix és capaç de gestionar els seus símptomes.

Conclusions

El plantejament original és donar eines al pacient perquè pugui tenir una vida laboral i social autònoma i autosuficient. Donat que aquest procés terapèutic és actiu, un cop après el pacient no requereix l’ajuda d’un fisioterapeuta per tal d’assolir un estat de salut òptim. Aquesta independència s’ha de tenir present ja que la lumbàlgia és la malaltia més estesa en el món laboral dels països industrialitzats.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
  1. Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends Neurosci. 1990 Mar;13(3):88-92.
  2. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Phys Ther Rev. 2007;12:169-78.
  3. Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology. 2006 Dec 26;67(12):2129-34.
  4. Moseley GL. Combined physiotherapy and education is effective for chronic low back pain. A randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2004;48:297-302.
  5. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain. 2004 Feb;8(1):39-45.
  6. Grup de Treball de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia. La fisioteràpia i els nous avenços en el dolor crònic. Annals de Medicina. 2010;93(3):115-8.
Correspondència

Montse Nuevo

Av. Vallcarca, 68 Entl. 2a

08023 Barcelona

Tel. 606 73 27 90

Adreça electrònica: monuga@gmail.com