Per l’eficiència i la qualitat del nostre sistema sanitari

Miquel Vilardell
President del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB).

Des de l’estiu de l’any 2010 els metges, i el sector sanitari en general, estan patint la crisi pressupostària de la sanitat pública conseqüència de l’evolució de l’economia al nostre país, la de l’Estat i la dels països del nostre entorn.

Ha estat responsabilitat del Col·legi denunciar les restriccions pressupostàries i les disminucions retributives dels metges i metgesses que hi treballen. Ara bé, només amb la denúncia crèiem que l’aportació dels metges no era suficient i des de l’estiu passat la Junta de Govern està liderant, mitjançant el Fòrum de la Professió Mèdica, un seguit de propostes i de mesures que permeti, des de l’òptica professional, millorar l’eficiència i els resultats del sistema sanitari.

Es diu que tota crisi comporta una oportunitat i pensem que és un moment rellevant perquè els metges aportem noves idees per tal de millorar les coses. El passat 30 de novembre de 2011, a la seu del Col·legi de Metges de Barcelona, vam celebrar una sessió de treball per debatre les diferents conclusions dels grups de treball que han estat treballant des de l’estiu passat. Aquest article fa referència a les conclusions del document i a les diferents activitats que hem fet posteriorment.

Seria un error que el debat professional s’acabés en l’elaboració d’un document. Just al contrari, creiem que el document és el punt de partida d’un procés viu de revisió i anàlisi contínues de propostes de millora, des de l’òptica professional i del funcionament del sistema sanitari. De fet, només hem començat la feina; el gener vam fer un debat monogràfic de les conclusions del Fòrum relacionades amb la docència i la formació especialitzada MIR. En el moment de redactar aquestes línies farem una revisió exhaustiva de la proposta del grup d’atenció primària; el grup d’hospitals està fent sessions monogràfiques als hospitals per tal de compartir les conclusions i tractar d’analitzar noves propostes relacionades directament amb l’activitat assistencial del centre. Ben aviat farem una reunió a la comarca del Bages per tal de revisar el document i, en el context comarcal, explorar propostes concretes a nivell territorial.

Creiem que és l’hora dels professionals. Entenem que els responsables polítics i els gestors dels centres sanitaris han d’escoltar les nostres aportacions que condueixen, totes, a la supervivència del sistema sanitari públic i a la qualitat del servei assistencial, a fomentar l’humanisme mèdic preservant la relació metge-malalt i a cercar noves oportunitats per als metges i, en especial, per als companys més joves que s’incorporen a la professió.

Metodologia

Anna Mitjans
Coordinadora tècnica del Fòrum de la Professió Mèdica. COMB.

Aquest treball ha estat el resultat de la col·laboració i implicació de més de 300 metges de la xarxa pública, que han participat presencialment i/o com a consultors en línia en els 26 grups de treball que s’han posat en funcionament per aconseguir els objectius del Fòrum de la Professió Mèdica.

S’ha convidat a participar a professionals dels següents col·lectius: compromissaris del COMB, metges que participen a l’Observatori de la Professió del COMB, metges a qui el COMB ha atorgat el Premi d’Excel·lència, membres de la secció d’hospitals, membres de la secció d’atenció primària, membres de la secció de centres sociosanitaris, membres de la secció de psiquiatria, societats científiques, professionals de relleu a proposta dels membres de la Junta de Govern, coordinadors dels grups de treball o d’altres participants. També vam comunicar la iniciativa a través de la web del COMB i es va fer una crida a tothom que hi volgués participar.

Com a resultat d’aquesta àmplia difusió, es va aconseguir la participació de 325 metges de tots els perfils: d’hospitals de tots els nivells, de centres de primària, de centres sociosanitaris, de centres de salut mental, amb i sense responsabilitat organitzativa o de gestió, d’àrees mèdiques, quirúrgiques o de serveis centrals, de les coordinacions de docència, d’instituts de recerca, de centres urbans i rurals, de diferents organitzacions i de centres proveïdors.

A cada grup de treball se li va demanar que desenvolupés les seves propostes de millora del sistema sanitari, detallant els procediments per dur-la a terme, així com els avantatges i inconvenients. També se li va demanar que es valorés l’impacte que tenia la mesura en la despesa, la seva facilitat d’implementació i el temps necessari.

D’altra banda, el coordinador de cada àmbit va elaborar unes conclusions de tots els seus grups de treball, consensuades per tots els participants i fent un esforç de síntesi, concretant les mesures que haurien de dur a terme els mateixos professionals, les organitzacions sanitàries i l’Administració.

A http://forumprofessiomedica.comb.cat es troben les propostes de tots els grups de treball.

S’han posat en contacte grups de treball intra i entre àmbits per tal d’ajustar, si era possible, les propostes en els punts on hi havia diversitat de parers. Tot i així, hi ha algunes (poques) propostes en què a causa de la diversitat d’interessos això no s’ha aconseguit.

Idees força. Conclusions

Jaume Padrós
Vicepresident primer del COMB.

Aquest document respon a la necessitat de comptar amb la participació i implicació dels professionals en la cerca de solucions, entenent que estem en un entorn canviant i que caldrà flexibilitat per poder avançar. Cal que l’Administració endegui els canvis i transformacions necessàries; hem de redistribuir els recursos i prioritzar allà on veiem que podem aportar el màxim benefici al menor cost possible.

Per això és fonamental mantenir el finançament públic de la sanitat, així com la confiança en el sistema a través de la relació metge-pacient. També cal continuar mantenint expectatives d’excel·lència en la formació de metges i potenciar els valors del professionalisme: compromís, lideratge i adaptació als canvis. I tot això, reconeixent l’esforç dels metges en els darrers dos anys.

Les idees força que s’extreuen de les propostes dels grups són les següents:

- La gestió eficient dels recursos en l’equip assistencial es basa en la gestió clínica i la millora de la informació, de manera que permeti que els metges coneguin el nivell de despesa de la seva activitat i puguin actuar amb criteris de cost-eficiència. Per tant, cal revisar algunes prestacions sanitàries en funció de l’evidència científica i redefinir els rols dels components de l’equip assistencial.

- Per millorar la motivació i promoure el professionalisme, cal incentivar el compromís amb el pacient i amb l’organització a través de l’autonomia professional, l’excel·lència, el lideratge, la flexibilitat i l’adaptació a les necessitats socials i la capacitat de gestió.

-  Avaluació cost-efectivitat en la pràctica clínica: és necessari elaborar guies de pràctica clínica basades en l’evidència i arribar a acords entre nivells assistencials per grups de pacients i patologies.

-  La formació mèdica és l’eix de la qualitat del sistema sanitari i cal planificar les necessitats d’especialistes a formar en el sistema públic de salut en funció de les necessitats de salut de la població.

-  Cal establir objectius de recerca i innovació del sistema sanitari, en els quals prioritzar els possi­bles projectes a partir de les necessitats de salut dels ciutadans i pacients i de la possible contri­bució complementària del finançament privat.

-  La coordinació entre nivells assistencials requereix compartir un sistema compatible d’informació en tot el sistema sanitari que incorpori la història clínica única i la carpeta de salut del pacient.

-  Noves formes d’organització del sistema: sistemes com el pagament per càpita (base poblacional) i la responsabilitat econòmica en la compra de serveis han de servir per clarificar les responsabilitats dels centres i dels professionals.

-  Cal concretar les prestacions sanitàries; els professionals, recolzats per sistemes d’avaluació independents, haurien de poder decidir quines prestacions són cost-efectives i quines no.

-  Cal fomentar mesures per tal que el ciutadà, amb informació, tingui un paper a l’hora de gestionar la seva malaltia i el manteniment de la salut, i la decisió sobre la seva coresponsabilització.

-  La política sanitària com a prioritat de les polítiques públiques: és necessari que, igual que es va fer en el Pacte de Toledo per garantir el sistema de pensions, es produeixi un gran pacte entre totes les forces polítiques, els agents socials, els professionals i els ciutadans, amb la finalitat de preservar els principis del nostre sistema sanitari i promoure aquells canvis que facin viable la seva sostenibilitat.

Propostes de l’àmbit d’hospitals

Elvira Bisbe
Servei d’Anestesiologia del Parc de Salut Mar. Vocal de la Junta del COMB.

L’àmbit hospitalari suposa el 56%¹ de la despesa sanitària a Catalunya. Podem destacar que dins el pressupost dels hospitals, els recursos destinats a personal representen el 57% del total, la farmàcia hospitalària representa el 14% i l’altre material sanitari el 8% (pròtesis o implants, per exemple).

Però no hi ha informació detallada sobre el cost real de cada procediment i menys sobre el seu impacte sobre la salut del pacient. El que sí és clar és que els professionals sanitaris, sobretot els metges, són els gestors directes de molts dels recursos que el sistema sanitari posa al seu abast. Per tant, juntament amb els tècnics econòmics, som el col·lectiu que pot contribuir més a dissenyar i executar les mesures destinades a la millora de l’eficiència dels recursos limitats que es destinin a sanitat.

L’actual conjuntura de greu crisi econòmica ha suposat una reducció del pressupost sanitari amb mesures d’emergència no sempre ben explicades. Si bé han tingut un impacte molt important en els professionals —i no només salarial sinó en càrregues de treball, en llocs de feina i en condicions de treball—, no han desencoratjat els metges d’hospitals a col·laborar en l’elaboració d’un informe de les mesures d’estalvi que creiem s’haurien d’aplicar en l’àmbit hospitalari. Tenim clar que calen mesures urgents, però també repensar el model i començar a treballar en aquelles mesures que poden ajudar, en un futur proper, a la sostenibilitat i manteniment de la qualitat del sistema públic de salut a Catalunya. A continuació fem un resum de les mesures proposades en aquest àmbit, però en el document complet a la pàgina web del COMB, cada mesura s’analitza i s’argumenta, i es fa una breu descripció de com aplicar-la i una avaluació ponderada sobre el seu impacte en la despesa i la seva facilitat o dificultat d’implementació.

Un dels aspectes cabdals és la implicació dels metges en el desenvolupament i implementació d’aquestes mesures, per això és imprescindible que participem en la gestió clínica tant com en definir el model sanitari futur. És el moment de «desinvertir» en aquells tractaments o exploracions que aportin poc o cap benefici a la salut i, per això, cal una anàlisi tècnica i professional. Haurem de definir els criteris de priorització clínica, reduir l’excés de proves diagnòstiques i d’intervencions quirúrgiques que no millorin la salut o el patiment.

Haurem d’elaborar guies clíniques basades en l’evidència i en el cost-efectivitat. És millor que siguin promogudes des de les mateixes societats científiques per tal d’evitar feina duplicada i ajudar a un compliment més ampli per part dels centres i dels professionals. Perquè l’impacte en la despesa sigui significatiu caldria que les conclusions servissin per ajudar a redefinir la cartera de serveis.

Haurem de definir clarament els nivells de complexitat assistencial i els seus criteris d’ingrés, així com afavorir la coordinació entre diferents nivells assistencials.

En alguns casos caldrà redefinir el rol del metge. El personal sanitari ha de fer tasques en funció de la seva formació i responsabilitat. No és eficient tenir especialistes fent tasques que no corresponen al seu grau d’expertesa o al seu nivell professional i capacitat de resolució.

Haurem de treballar per utilitzar els recursos terapèutics en la seva justa mesura. Cada pacient és diferent, les mesures terapèutiques més adequades per a un pacient determinat poden no ser les habituals per la patologia que presenta, segons els protocols o guies de pràctica clínica. És necessari continuar treballant per evitar actuacions fútils, sobretot en malalties orgàniques cròniques i neoplàsies avançades.

Per això, necessitaríem que les organitzacions fomentessin l’autonomia de gestió dels serveis i unitats multidisciplinaris. La gestió per processos (vies clíniques) i la comptabilitat analítica han demostrat ser claus per a la gestió eficient. També cal afavorir la creació d’equips de treball assistencial autogestionats.

En el cas dels equips quirúrgics, permetre la capacitat de gestió de material fungible/pròtesis i afavorir la protocol·lització de l’ús de certs implants, sobretot en els procediments més prevalents, permetria reduir l’estada hospitalària i millorar la qualitat.

També és important disposar d’informació del cost de les proves i dels tractaments. Prendre consciència del valor del que fem és el primer pas en la millora d’ús dels recursos públics.

És imprescindible que es desenvolupin i implementin instruments de mesura i avaluació amb la col·laboració del metge. Això permetrà comparar serveis, centres i regions per tal de detectar ineficiències o inequitats i poder corregir el que calgui.

Però també calen canvis profunds en el sistema sanitari com ara la redefinició del mapa sanitari català que integri els diferents nivells assistencials. Cal coordinació entre els diferents nivells assistencials per a un mateix malalt (únic circuit) amb accés a la mateixa informació a temps real. La manca de coneixement i comunicació entre professionals fa que sovint s’iniciï un procés nou cada vegada, amb diferents criteris de tractament, ingrés, etc., que no només afecta el cost sinó també la qualitat. Per això, els sistemes d’informació han de ser compartits (història clínica única). Cal un sistema d’informació integrat únic que inclogui la imatge mèdica. Això pot evitar duplicitats de proves i procediments. Seria important que les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) s’orientin a la gestió de la salut i no només als costos de l’assistència.

Existeix un ampli consens que caldria revisar l’actual cartera de serveis, no només en la priorització, sinó també redefinint les indicacions a finançar pel servei públic de salut. S’hauria d’ajustar, en la mesura del possible, a aquells procediments (diagnòstics i terapèutics) amb suficient evidència científica i amb millor relació cost-efectivitat, començant per les malalties més prevalents i costoses. Seria de gran ajuda que les agències o comissions d’avaluació (algunes ja existents, com la tecnològica o la de farmàcia i terapèutica) estiguin formades sobretot per personal de caràcter tècnic amb participació de les societats científiques i que les anàlisis que facin siguin transparents i objectives perquè les decisions que es prenguin puguin ser vinculants.

És necessària la reordenació de l’activitat d’alta complexitat, tecnificació i elevat cost (no només la relacionada amb els procediments terapèutics, sinó també amb les proves diagnòstiques d’alta complexitat) i concentrar-la en aquells centres amb millor equipament i expertesa. Aquest és un punt cabdal, però cal estudiar la demanda real en funció de la seva població de referència i fer grups d’experts d’hospitals i societats científiques amb el CatSalut, per definir la cartera de serveis de terciarisme per a cada regió sanitària i/o hospital. Això necessàriament ens obligarà a redefinir les rotacions dels metges residents per tal de garantir-ne la formació. També seria interessant promoure i facilitar aliances estratègiques entre centres.

La major autonomia de gestió dels metges, l’augment de productivitat i la seva participació per millorar l’eficiència del sistema ha de ser valorada i incentivada, sempre sota els criteris de qualitat del servei prestat.

NOTA

1. Segons «Salut en xifres 2009», l’atenció hospitalària va representar el 56,1% del pressupost del CatSalut/ICS l’any 2009.

Propostes de l’àmbit d’atenció primària

Lurdes Alonso
Metge de família. EAP Universitat. Vicesecretària de la Junta del COMB.

Conscients de la necessitat d’adaptar-nos a un entorn canviant, un ampli grup de metges i metgesses d’atenció primària (AP), seguint la crida del COMB, hem analitzat, amb rigor i amb amplitud de mires, què podíem fer nosaltres per contribuir als esforços de contenció que el present ens demana i per consolidar i fer encara més eficient i sostenible l’AP. I ho hem fet mirant també el futur d’un sistema sanitari que haurà de donar més responsabilitat i més recursos a l’AP. Altres països ja ho han fet i han tingut resultats molt positius.

Partim d’una situació amb bons resultats de salut, una alta accessibilitat i un excel·lent nivell de resolució, que ha estat feina de molts professionals, però també del recolzament i la confiança dels usuaris que any rere any, malgrat els canvis i les crisis, mantenen una valoració molt alta de l’AP. Però l’actual assignació de recursos a l’AP és baixa i no creix, més aviat disminueix en percentatge. S’ha de replantejar el nou finançament, en especial l’assignació a l’AP, a partir d’un gran pacte polític i social. Això vol dir més recursos, sistemes de pagament objectius, gestionats amb rigor i transparència, orientats a resultats i basats en les millors evidències.

És fonamental potenciar un ambient de professionalisme, de canvi i de millora, apostant per l’autogestió i l’autonomia professional, tant des del maneig dels recursos com de l’organització de l’equip. L’autogestió i la coresponsabilització són la fórmula de gestió més propera al professionalisme com a element de progrés de la sanitat. Per això cal afavorir la creació d’equips autogestionats, apostant pel model capitatiu, com a instrument per a la integració de serveis i preveure incentius dirigits a propiciar la gestió coordinada i la continuïtat assistencial a partir de les aliances establertes entre les diferents entitats proveïdores.

Per poder-ho dur a terme, el primer pas és racionalitzar la xarxa amb diferents proveïdors d’AP i evitar duplicitats de gestió i definir un contracte de compra que situï l’AP com a centre del sistema sanitari, dotant-la dels recursos suficients per poder comprar les diferents proves complementàries, els serveis de l’atenció especialitzada, laboratoris i centres de diagnòstic, sota criteris d’eficiència, proximitat, rapidesa i qualitat, facilitant la lliure elecció d’especialista i centre d’acord amb el pacient.

També cal incorporar professionals assistencials de prestigi en els òrgans de govern de les empreses, així com estructurar la professionalització dels càrrecs de gestió i establir un sistema meritocràtic d’accés, i acor­dar o pactar amb el col·lectiu de professionals qualsevol aspecte substantiu relacionat amb la seva tasca i responsabilitat professional: aspectes organitzatius, recursos sanitaris, retribucions, etc.

D’altra banda, cada dia és més necessari potenciar el desenvolupament competencial per a cada esta­ment professional, possibilitant així que cap professional realitzi tasques i assumeixi responsa­bilitats que pugui realitzar un altre professional, en el nivell competencial més eficient. Per això, cal aplicar mesures per desburocratitzar l’atenció (gestió de la demanda, gestió de baixes, receptes, transport sanitari, proves, informes, etc.) i donar a conèixer les diferents normatives existents sobre la desburocratització.

Des del punt de vista clínic, els professionals d’AP, igual que passa a altres nivells, veiem com a fonamental la necessitat de definir la cartera de serveis que pot oferir el sistema que expliciti públicament les prestacions que es poden oferir, prioritzant-les en funció de la seva eficiència i establint criteris d’homologació de qualitat. Els metges d’AP volem participar-hi, triant els programes, exploracions, fàrmacs i activitats que siguin eficaços, eficients i amb la millor evidència científica. En aquest sentit, també cal elaborar i utilitzar protocols i guies de pràctica clínica basades en l’evidència i el cost-efectivitat i acordades amb altres nivells assistencials.

És primordial centrar a l’AP el tractament i seguiment de les malalties cròniques, així com potenciar les interconsultes entre professionals per evitar desplaçaments dels pacients, canviant el concepte «derivar el pacient a» per «consultar amb». Un dels factors que ho ha de fer possible és el correcte desenvolupament de les noves tecnologies i sistemes d’informació compartits (història clínica compartida, carpeta de salut del pacient) per tal de promoure una relació més eficient entre tots els professionals i els ciutadans.

Pel que fa a la prescripció, cal plantejar la revisió dels criteris de medicaments nous o de baix valor terapèutic, segons efectivitat, utilitat i oportunitat, promocionant agències d’avaluació independents així com adequar la presentació i el nombre de dosis dels envasos dels medicaments a les pautes posològiques ha­bituals, expandir la recepta electrònica a tots els nivells assistencials i exigir-los les mateixes responsabilitats.

Els metges de família demanem de fa temps que aquells medicaments que són iguals semblin iguals i que els que són diferents semblin diferents, per tal d’evitar confusions per part dels pacients i possibles efectes indesitjables.

Cal revisar l’adequació dels fàrmacs per malalties cròniques i també valorar la retirada del tractament quan correspongui, com per exemple els fàrmacs anticolinesteràsics. La bona indicació de tractaments, proves i prevenció ha d’estar basada en les millors evidències i el respecte als drets del pacient, evitant la complaença, el tractament de les no-malalties, la repetició de proves i la inèrcia terapèutica. Pel que fa a les baixes, la seva indicació terapèutica ha d’estar sempre adequada a criteris clínics, potenciant la participació de totes les entitats implicades en el procés d’incapacitat transitòria.

És especialment important que les actuacions terapèutiques o preventives que es fan en pacients grans o amb malalties avançades o terminals siguin proporcionades, evitant-ne la sobreutilització d’eines terapèutiques i plantejant límits a la prevenció.

L’AP, i especialment els seus professionals, té un compromís amb el manteniment i millora de la solvència i sostenibilitat del nostre sistema sanitari públic i el volem seguir exercint, especialment en els moments de dificultats econòmiques. La sostenibilitat implica canvis i assumir més compromisos. Ho farem des dels valors del professio­nalisme, amb més autonomia, assumint riscos, mantenint el nivell d’excel·lència i qualitat, preservant i millorant la confiança del pacients com el valor més important en la relació metge-pacient i vetllant per la formació dels nous especialistes.

Propostes de l’àmbit sociosanitari

Dolors Quera
Geriatra. Presidenta de la Secció Col·legial de Metges de l’Àmbit Sociosanitari.

El model sociosanitari català és el resultat de les actuacions realitzades al llarg dels últims vint anys, iniciades per fer front a l’envelliment de la població. La xarxa sociosanitària és la més desenvolupada del conjunt de l’Estat, amb reconeixement internacional en algunes línies de serveis, com la de cures pal·liatives, que ha esdevingut referent de l’Organització Mundial de la Salut (OMS).

L’augment del nombre de persones d’edat avançada amb pluripatologia i l’augment de patologies cròniques causen una important pressió sobre el sistema sanitari, en general, i sobre la despesa sanitària, en particular. Això provoca un increment del consum de fàrmacs i de la utilització de recursos sanitaris. Amb els avenços tecnològics augmenten de forma exponencial els tractaments i exploracions costoses que es duen a terme en situacions avançades de malaltia.

L’augment de les necessitats assistencials en el sector sociosanitari no s’ha vist acompanyat d’augment dels recursos sinó al contrari. Cal, per tant, una adaptació dels recursos existents per atendre les necessitats sociosanitàries de la població i poder donar una resposta adequada. L’elaboració de projectes transversals i els acords entre centres contribuiria a fer més difuminades les fronteres entre els nivells assistencials i afavoriria la continuïtat de l’atenció.

És necessari definir la situació de malaltia avançada i de final de vida per poder establir objectius raonables en la instauració de tractaments farmacològics, així com en la sol·licitud de proves complementàries, i adequar-los a l’etapa del final de la vida. Cal promoure la utilització de guies farmacoterapèutiques aplicables a tots els centres, que s’haurien d’adaptar al context del pacient fràgil o molt gran.

La complexitat atesa en els diferents recursos no és homogènia. El reconeixement de la complexitat s’hauria de fer amb l’avaluació de l’activitat no únicament des del punt de vista quantitatiu sinó també qualitatiu i adequar el pagament a l’activitat realitzada i a la complexitat atesa. Cal replantejar els centres sociosanitaris i les residències en funció de la capacitat d’ingressar pacients complexos i adequar les seves ràtios de personal.

La incorporació dels professionals en la presa de decisions de les organitzacions, especialment aquelles que afecten a la pràctica clínica i la interacció amb els pacients, incrementaria el lideratge i la implicació dels professionals.

Cal una més eficaç coordinació i, fins i tot, integració del sistemes sanitari i social en l’atenció al pacient gran amb multimorbiditat. L’abordatge de l’atenció prestada a residències de manera conjunta amb l’atenció primària permetria garantir la qualitat de l’atenció i evitar duplicitats i conflicte de competències.

El traspàs a l’àmbit de la dependència de bona part dels llits de llarga estada actuals, amb modificació del copagament per part de l’usuari i l’adaptació del recurs de mitjana estada per intervenció en situacions de crisi tant en el domicili com en l’hospital, permetrien evitar estades hospitalàries innecessàries dels pacients crònics. De la mateixa manera, la transformació d’una part de la mitjana d’estada polivalent en llits de subaguts amb la provisió i pagament d’acord amb la complexitat atesa permetria una ubicació millor d’aquests pacients. L’aplicació de les prestacions de la Llei de Dependència amb elaboració àgil del pla individualitzat d’atenció (PIA), prioritzant serveis davant de prestacions econòmiques podria evitar el consum innecessari de recursos.

Una aposta clara per les noves tecnologies i el treball en xarxa amb sistemes d’informació compatibles permetrien fer més eficient el procés d’atenció i facilitarien la comunicació entre els professionals i els serveis: compartir processos assistencials, prealt, control del pacient crònic i de l’hiperingressador, interconsultes no presencials, accés a proves en línia, història clínica compartida, seguiment del malalt fràgil a l’alta, etc.

Igualment, el treball en xarxa milloraria la gestió en les transicions entre nivells assistencials i evitaria duplicitat de prestacions.

Propostes de l’àmbit de la salut mental

Lluís Albaigès
Psiquiatre. President de la Secció Col·legial de Psiquiatres. COMB.

No hi ha salut sense salut mental. Cal tenir present que la salut mental és quelcom més que la manca de patologia psíquica i les definicions de salut de l’OMS, del Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana i d’altres àmbits de consens així ho assenyalen.

En salut mental pública, però, l’accent està posat en la prestació de serveis assistencials a tota la població de forma equitativa, integrats des dels anys 90 en un sistema de treball en xarxa que aposta cada vegada més per la salut mental comunitària i que potencia la transversalitat i coordinació entre recursos per tal d’optimitzar-los, racionalitzar la despesa i facilitar l’accessibilitat de l’usuari.

Així, en la sanitat pública catalana, l’àmbit de salut mental sent que té un sistema avançat de treball en xarxa que es reflecteix en els documents de consens del Pla Director de Salut Mental i Addiccions i el Pla Integral que els professionals subscriuen i en el procés d’elaboració del qual han participat activament més de 300 professionals.

El col·lectiu de psiquiatres que ha constituït els grups de treball del Fòrum apunta cap a la importància d’anar cap a formes capitatives de pagament, desenvolupant plans territorials d’assistència integral i gestió clínica sobre una base comunitària amb un lideratge integrat, mitjançant l’establiment d’aliances funcionals entre les diferents entitats proveïdores.

Destaquem la importància d’unificar les xarxes assistencials d’infantil, adults i drogodependències, evitant duplicitats d’intervenció i integrant també la planificació i la gestió, en el territori, dels serveis socials, educatius i sanitaris dedicats a la prevenció i atenció de la cronicitat en la patologia mental de nens i adults.

Els professionals de la salut mental estan compromesos activament en impulsar trajectòries clíniques i processos assistencials entre equipaments, fonamentats en consensos inspirats en la medicina basada en proves i les bones praxis. Seria també recomanable l’assessoria experta en altres àmbits d’importància per a la salut de la població.

El col·lectiu opina que una organització en xarxa, ben coordinada i amb directrius que impulsin la racionalització en la despesa farmacològica, evitant els danys que pot causar l’excessiva medicalització de l’assistència i que potenciïn al màxim el treball en el nivell comunitari, ha d’afavorir la sostenibilitat del sistema i els índexs de qualitat exigibles tant en prevenció com en assistència en salut mental.

Els professionals del Fòrum també consideren que prioritzar la inversió en salut mental és fonamental en els propers anys tal com indiquen les directrius europees per a fer una gestió eficient de la salut de la població. Així sabem de la correlació positiva que una bona salut mental dels pacients té en l’èxit del tractament i el millor pronòstic de molts trastorns crònics tot i que siguin d’ordre essencialment somàtic.

Pensem que alguns punts en què cal posar l’accent són els programes assistencials i preventius centrats en l’atenció primària, en processos de rehabilitació en la comunitat i sistemes socials i sanitaris de suport a usuaris i famílies. També és fonamental invertir en una bona coordinació i en potenciar el treball en equip i en xarxa.

Per descomptat, és imprescindible incrementar plans de formació en salut mental dels metges, centrats en la pràctica clínica.

Propostes de l’àmbit de la docència i la formació

Antònia Sans Boix
Nefròloga. Presidenta de la Xarxa de Comissions de Docència de Catalunya.

La qualitat de la docència i de la formació continuada és deteminant per mantenir els alts nivells de qualitat assistencial que hem d’oferir a la ciutadania i ens permet mantenir al dia les competències dels actuals professionals així com garantir un bon recanvi generacional.

La formació de futurs professionals és una responsabilitat social que no podem defugir. Hem de ser capaços d’adaptar el model de formació als canvis organitzatius i de l’activitat assistencial que s’estan realitzant als nostres centres sanitaris.

Cada comissió de docència i cada unitat docent acreditada per a la formació de residents, davant les amenaces que poden comportar la incertesa, la inèrcia diària i la dificultat d’adaptar-se als canvis, juntament amb les restriccions econòmiques, s’ha de replantejar la gestió de la docència i de la formació continuada fent-les possibles, assumint el canvi necessari com una oportunitat que només serà factible amb el compromís de la majoria. Per això, cal prioritzar l’acompliment dels programes formatius, definint la totalitat de les competències i els nivells de responsabilitat que ha d’anar assumint el futur especialista durant tot el període formatiu. Cal fer una anàlisi periòdica dels recursos assistencials, docents i de recerca disponibles per tal que, si aquests varien o disminueixen molt, s’estableixin els mecanismes correctors necessaris per garantir que els residents realitzaran la pràctica mínima imprescindible per adquirir les competències com a especialistes. Aquests mecanismes correctors, en uns casos, podran ser establir sinergies o acords de col·laboració amb altres unitats docents i, en altres casos, disminuir el nombre de places acreditades adaptant-lo a la capacitat formativa real. En definitiva, els residents es formen fent i, per tant, cal afavorir la mobilitat, si fos el cas, per completar la formació.

A més que la qualitat de la docència i de la formació són claus per a mantenir i, si es pot, millorar els nivells actuals de qualitat assistencial, cal considerar el paper fonamental que tenen en contribuir a la construcció d’un sistema sanitari sostenible. Per un costat, preparen els futurs especialistes per gestionar i utilitzar amb eficiència els recursos i, per altra banda, fan que aquests criteris formin part del seu entorn de treball habitual i de l’aprenentatge dins de les institucions. És inviable l’assoliment d’aquest rol gestor per part dels futurs especialistes si no forma part de la pràctica habitual.

La innovació en formació continuada i en l’especialització comporta la introducció de noves eines i metodologies (entorns virtuals, videoconferències, etc.) que fan possible la millora de l’eficiència quant a la realització de sessions clíniques i participació a les diferents comissions.

I, finalment, tot i que l’estalvi no ha d’estar per damunt del criteri docent i formatiu, s’ha de procurar no fer un malbaratament dels recursos, fent una adequada oferta de places de futurs especialistes, tenint en compte tant la futura demanda com la capacitat formativa dels centres, que asseguri una correcta formació i supervisió.

Propostes de l’àmbit de la recerca i la innovació

Xavier Bonfill
Director del Servei d’Epidemiologia Clínica i Salut Pública i del Centre Cochrane Iberoamericà. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

En èpo­ques de crisi cal fer més recerca i innovació que mai però, donades les circumstàncies, no ens podem permetre malmetre els recursos i les oportunitats existents. Per això, caldria disposar d’un Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut, emmarcat en el Pacte Nacional per a la Recerca i Innovació. Amb aquestes referències, cada centre hauria de disposar d’una política de recerca i innovació, d’acord amb les seves caracte­rístiques i possibilitats, per impulsar els projectes més prometedors i evitar activitats o pràctiques pernicioses o simplement improductives. És també imprescindible que, abans d’introduir una innovació en un centre determinat, s’hagi analitzat prou la seva necessitat, eficà­cia, efectivitat, seguretat, costos, etc., i s’assumeixi que la seva incorporació ha de representar sempre una major efectivitat o eficiència en l’atenció dels pacients. Cal que existeixi una avaluació de l’activitat dels professionals dedicats a la innovació i a la recerca partint d’objectius específics i diferenciats, el compliment dels quals hauria de tenir una traduc­ció en el salari i/o condicions laborals.

Pel que fa als professionals, en primer lloc hem de respectar i fer respectar els compromisos ètics de la recerca científica, independentment de quina sigui la font de finançament. Cal impulsar la creació i potenciació de xarxes temàtiques de recerca biomèdica i/o platafor­mes de suport a la recerca cooperativa amb capacitat per realitzar grans projectes cooperatius. Cal estimular la recerca sobre l’eficàcia, efectivitat i cost-efectivitat dels fàrmacs i d’altres procediments terapèutics postcomercialització, considerar la innovació clínica com una activitat inherent a la pràctica clínica de tots els pro­fessionals de la salut i millorar la difusió dels avenços derivats de la recerca i la innovació.

El finançament públic hauria de contribuir a balancejar els desequilibris existents entre la recerca en medicaments i la resta de recerca aplicada no farmacològica. Els criteris de priorització també haurien de tenir en compte l’impacte social de les distintes malalties en el nostre medi i els inte­ressos directament expressats pels pacients afectats. La inversió pública en recerca i innovació en salut ha d’abastar també la promoció del teixit productiu públic-privat mitjançant mesures d’estímul fiscal i financer. Donada la proliferació de centres de recerca biomèdica a Catalunya, seria recomanable la seva concentració o integració o, si més no, la coordinació entre ells.

Cal aprofitar els possibles beneficis de la recerca finançada per la indústria privada. Ara bé, les seves relacions amb els professionals de la salut s’han d’establir en un marc institucional, on quedin perfectament regulades, i així no es malmetin els objectius científics i s’evitin els conflictes d’interès. La participació d’un finançador amb ànim de lucre no hauria de suposar cap diferència en relació als aspectes tècnics o ètics ni hauria d’influir la política assis­tencial del centre en qüestió. Així mateix, caldria crear les condicions i mecanismes per afavorir més presència del patronatge privat per finançar la recerca i la innovació.